大分県日出町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者本人
※本人が申請できない場合は、対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。郵便での申請も可能です。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
※届出は必ずサービス提供前に提出してください。(暫定プランを作成した場合も)基本的に遡及申請は認めておりません。

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

被保険者証は要介護度と有効期間がわかる箇所を撮影してください。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 日出町介護福祉課介護保険係
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

日出町介護福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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