静岡県静岡市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/10/01

制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、次の所得要件を満たす方
  • (1)本人の属する世帯全員が市民税非課税であること。(世帯分離している配偶者の市民税課税状況が課税の場合、対象となりません。)
  • (2)預貯金等が一定額以下であること。
  • 64歳以下-単身の場合は1,000万円以下、配偶者がいる場合は合計2,000万円以下
  • 第2段階-単身の650万円以下、配偶者がいる場合は合計1,650万円以下
  • 第3段階①-単身の550万円以下、配偶者がいる場合は合計1,550万円以下
  • 第3段階②-単身の500万円以下、配偶者がいる場合は合計1,500万円以下
手続を行う人
対象者ご本人、法定代理人(成年後見人など)、対象者から委任を受けた人(ご家族など)
※ご本人以外の申請の場合は、委任状や登記事項証明などの提出が必要です。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。
※軽減対象サービス:(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書
 介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル)
 介護保険負担限度額認定申請書記入例(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●委任状

ご本人以外が申請する場合は、委任状の添付が必要です。
※法定代理人(成年後見人など)の場合は、関係性が確認できる書類(登記事項証明の写しなど)を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●【本人】預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●【配偶者】預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

対象要件を確認するため、配偶者がいる場合は、配偶者の資産がわかるものの添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●預貯金調査に関する同意書

必須

介護保険被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書です。(介護保険負担限度額認定のために、必要に応じて、官公署、年金保険者、銀行その他関係機関に、被保険者及びその配偶者の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高についての調査を行います。)

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●介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書の記載例

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手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
また、申請手続きについて、ご不明な点がある場合は、お住まいの区の高齢介護課までお問い合わせください。

<窓口または郵送の場合の提出先>午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
葵区役所高齢介護課 〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号(葵区役所2階) TEL:054-221-1180
駿河区役所高齢介護課 〒422-8550 静岡市駿河区南八幡町10番40号(駿河区役所2階) TEL:054-287-8679
清水区役所高齢介護課 〒424-8701 静岡市清水区旭町6番8号(清水区役所1階) TEL:054-354-2110

関連リンク

詳しくはこちら 静岡市WEBページ

https://www.city.shizuoka.lg.jp/000_003304.html

所管部署

静岡市保健福祉長寿局健康福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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