福島県小野町

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 手すりの取付け、段差解消等の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行う予定の要介護(要支援)認定者
手続を行う人
対象者ご本人または代理人(家族、ケアマネジャー、事業者等)の方
※本フォームから代理人の方が申請を行う場合は、あらかじめマイナポータルで代理人登録を行ってください。

概要

 介護保険の要介護・要支援認定を受けている方が、手すりの取付け等の住宅改修をしたとき、利用者負担分を除いた額を支給します。事前に介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書を町に提出し、住宅改修費支給における承認が必要です。その後、住宅改修を行い、工事完了後に保険給付の申請を行います。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認申請書

手続に必要な添付書類

●住宅改修承諾書

正式名称
住宅改修承諾書

(住宅改修を行った住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者(要支援被保険者)でない場合)当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●住宅改修理由書

正式名称
住宅改修理由書
必須

介護支援専門員または福祉住環境コーディネーター2級以上の資格を持つ人が作成したもの

●工事費内訳書

正式名称
工事費内訳書
必須

介護保険対象となる工事について、工事箇所、内容及び規模を明記し、住宅改修事業者が作成した工事費内訳書

●平面図

正式名称
平面図
必須

工事箇所、施工場所、設置個所等を記入したもので、住宅改修業者が作成したもの

●住宅改修前の写真(日付入り)

正式名称
住宅改修前の写真(日付入り)
必須

日付の入った住宅改修前の改修箇所ごとの写真

●材料等のカタログやパンフレットの写し

正式名称
材料等のカタログやパンフレットの写し
必須

改修工事に係る部材やその単価等がわかるカタログやパンフレットの写し

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認申請書
住宅改修承諾書
住宅改修理由書
工事費内訳書
平面図
住宅改修前の写真(日付入り)
材料等のカタログやパンフレットの写し

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口での提出先>
小野町役場 健康福祉課

<郵送の場合の提出先>
〒963-3492 福島県田村郡小野町大字小野新町字舘廻92番地
小野町役場 健康福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く) 

関連リンク

詳しくはこちら 小野町WEBページ

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認申請書について

所管部署

小野町役場 健康福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

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