福島県川俣町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、下記の要件①または②を満たす方
  • ①生活保護受給者であること。
  • ②本人及び世帯員全員が住民税非課税および預貯金等が一定額(※3)を超えていないこと。
  • ※1 住民税非課税世帯でも、世帯分離している配偶者が住民税課税者である場合、当認定の対象外となります。
  • ※2 預貯金等の要件には、世帯分離している配偶者の預貯金及び内縁関係のある配偶者の預貯金も勘案されます。
  • ※3 本人の前年の合計所得金額、課税年金収入額、非課税年金収入額の合計(以下合計所得金額等)によって預貯金等の資産要件が変わります。
  • ・合計所得金額等が80万円以下の場合、単身で650万円以下、夫婦で1650万円以下
  • ・合計所得金額等が80万円超120万円以下の場合、単身で550万円以下、夫婦で1550万円以下
  • ・合計所得金額等が120万円超の場合、単身で500万円以下、夫婦で1500万円以下

概要

介護保険施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)を利用する際の居住費(滞在費)と食費について、低所得者の負担を軽減するために「利用者負担段階」を設定して、国が定める基準費用額と負担段階毎に定められた負担限度額の差額を補足給付する制度になります。

手続期限

随時、申請を受け付けしています。
※申請書を受理した日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●本人及び配偶者のお持ちのすべての預金通帳(普通・定期)等写し

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
預貯金の写しを提出する場合、申請日の直近2か月以内の普通・定期預金の「銀行名・支店名・名義人が記載されたページ」及び「預貯金の最終残高がわかるページ」を提出してください。
※配偶者については、同一世帯の配偶者、世帯分離による別世帯の配偶者又は内縁関係にある方も含むため、該当される方は併せて提出してください。
※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類について、お持ちのものすべて添付してください。

●預貯金調査等に係る同意書

正式名称
同意書
必須

申請にあたっては介護保険被保険者の資産調査を行う必要があることから、同意書の提出が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書
別途原本の提出が必要

配偶者が川俣町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒960-1492 福島県伊達郡川俣町字五百田30番地
 保健福祉課地域福祉係(川俣町役場1階4番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険施設等の居住費と食費の軽減制度(介護保険負担限度額)

詳しくはこちら 川俣町WEBページ

所管部署

保健福祉課地域福祉係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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