概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
手続書類(様式)
介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書
手続に必要な添付書類
●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
- 正式名称
- 当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要
特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要
●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
- 正式名称
- 当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須
特定(介護予防)福祉用具の詳細がわかるパンフレット等の提出が必要
●通帳の写し※償還払いの場合のみ
- 正式名称
- 通帳の写し※償還払いの場合のみ
償還払いの場合のみ振込先情報を登録
●福祉用具購入費等受領委任払利用承認申請書※受領委任払いの場合のみ
- 正式名称
- 福祉用具購入費等受領委任払利用承認申請書※受領委任払いの場合のみ
受領委任払いの場合のみ提出が必要
●福祉用具購入費等受領委任届※受領委任払いの場合のみ
- 正式名称
- 福祉用具購入費等受領委任届※受領委任払いの場合のみ
受領委任払いの場合のみ提出が必要
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒960-1492 福島県伊達郡川俣町字五百田30番地
保健福祉課地域福祉係(川俣町役場1階4番窓口)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
所管部署
保健福祉課地域福祉係
根拠法律・条例等
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市区町村:福島県川俣町
手続 :居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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