山形県寒河江市

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
国民健康保険
対象
  • 〇 国民健康保険被保険者で69歳以下の方
  • 〇 国民健康保険被保険者で70~74歳の低所得者Ⅰ・Ⅱ、現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方
  • ※70~74歳の現役並みⅢと一般の方は、「国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証」を医療機関等に提示するだけで、自己負担限度額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません
  • ※保険税に滞納があると「限度額適用認定証」を交付できない場合があります。
手続を行う人
対象者本人

概要

「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示することにより、同一の医療機関等に支払う同一月の自己負担額(保険診療外の費用や食事代等を除く)を一定の額(自己負担限度額)までとすることができます。
申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。医療機関等へ受診中または受診予定の方はお早めに申請してください。また、住民税非課税世帯の方で、入院日数が90日以上になった場合は、長期入院該当認定のために再度申請を行ってください。
※マイナンバーカードの健康保険証利用登録済で、マイナ受付のステッカーやポスターが掲示された医療機関等を受診する場合は、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。
※複数の医療機関等を利用した場合は、それぞれの医療機関等で自己負担限度額までの支払となります。

手続書類(様式)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

手続に必要な添付書類

●国民健康保険証

必須

●【世帯主が申請対象者以外の場合】世帯主のマイナンバーを確認できるもの

12桁の番号が記載された面を添付してください

●【長期入院に該当する場合】領収証等(入院日数が90日以上あることを確認できるもの)

関連リンク

寒河江市ホームページ

国民健康保険の高額療養費について

所管部署

福祉国保課国保医療係
電話:0237-85-0327
FAX:0237-83-3201

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