福島県本宮市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請(受領委任払い)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請することで、費用の一部を介護保険から給付します。受領委任払いの場合は、福祉用具購入費用のうち介護保険分の受領を福祉用具販売事業者に委任し、利用者は自己負担分のみを福祉用具販売事業者に支払います。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須 別途原本の提出が必要

●居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画書

正式名称
居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画
必須 別途原本の提出が必要

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
※窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 保健福祉部 高齢福祉課 介護保険係
 (本宮市本宮字千代田60番地-1 本宮市民元気いきいき応援プラザ「えぽか」2階)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 本宮市WEBページ

https://www.city.motomiya.lg.jp

所管部署

保健福祉部 高齢福祉課 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ