福島県喜多方市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、世帯全員および配偶者が住民税非課税であり、下記の要件を満たす人。
  •  第1段階認定  生活保護受給者の方または老齢基礎年金受給者の人であり、
  •          預貯金等の資産の合計額が単身の場合1,000万円以下、夫婦の場合2,000万円以下の人。
  •  第2段階認定  前年の合計所得金額+年金収入額が80万円以下の人であり、
  •          預貯金等の資産の合計額が単身の場合650万円以下、夫婦の場合1,650万円以下の人。
  •  第3段階①認定 前年の合計所得金額+年金収入額が80万円以上120万円以下の人であり、
  •          預貯金等の資産の合計額が単身の場合550万円以下、夫婦の場合1,550万円以下の人。
  •  第3段階②認定 前年の合計所得金額+年金収入額が120万円以上の人であり、
  •  預貯金等の資産の合計額が単身の場合500万円以下、夫婦の場合1,500万円以下の人。
手続を行う人
対象者ご本人またはご家族

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請
介護保険負担限度額認定申請書記入例(Excelファイル )

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し(金融機関・支店名・口座名義人と過去2か月分以上の入出金が確認できるページ) ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

●同意書

正式名称
同意書
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

●収入等申告書

正式名称
収入等申告書
必須

資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を記載してください。

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が喜多方市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢福祉課(市役所本庁 1階)
 〒966-8601 福島県喜多方市字御清水東7244-2
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

【公式】喜多方市ホームページ

所管部署

喜多方市保健福祉部高齢福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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