後期高齢者医療申立・誓約（相続人用）

概要

◆被保険者が亡くなった際の相続人代表の届出フォームです。被保険者の医療保険に関する通知等が相続人代表宛てに送付されます。（医療費の給付や、保険料の通知・還付など）
◆別フォームの「葬祭費支給申請」と併せて送信することをお勧めします。
◆民法上の法定相続人の中からお一人選出し申し立ててください。
◆被保険者死亡に関する通知の受け取りや未払いの保険料がある場合等のご相談をさせていただく場合もありますので、必ず相続権のある方でお話し合いのうえ、代表者を選定してください。
◆本申請は医療の給付と保険料についての申立を兼ねる申請となります。いずれか誓約できかねる場合は、本フォームでは申請せずにお電話等でお問い合わせください。

【民法上の法定相続人】
　第１順位・・・配偶者と子（養子、非嫡出子含む）
　第２順位・・・死亡者の父母
　第３順位・・・死亡者の兄弟
　代襲相続・・・血縁関係のある孫、甥、姪

手続期限

医療費は診療月の翌月から２年間で時効となり申請ができなくなります。

手続書類（様式）

申立・誓約書兼後期高齢者医療高額療養費支給申請書・過誤納保険料口座振込依頼書（相続人用）

手続に必要な添付書類

・顔写真付きの本人確認書類は１点、顔写真が付いていない本人確認書類は２点
・振込希望をする預貯金通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人等がわかるページ）

手続に必要な持ちもの

相続人代表の方の本人確認書類、預貯金通帳の写し

手続方法

本書類を電子申請、郵送または窓口で提出してください。

＜電子申請の場合＞
　このページの下の「申請する」をクリックして次に進んでください。
＜郵送の場合＞
　〒960-8601　福島市五老内町３ー１　福島市役所国保年金課後期高齢者医療係
＜窓口の場合＞
　・福島市役所１階　国保年金課または総合窓口、おくやみコーナー
　・各支所窓口
　午前８時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

関連リンク

後期高齢者医療制度に関する手続きについて詳しくはこちらからご確認ください。

後期高齢者医療制度の概要

所管部署

福島市役所国保年金課後期高齢者医療係（024-525-3724）

根拠法律・条例等

• ・高齢者の医療の確保に関する法律
• ・地方税法