後期高齢者医療食事療養差額支給申請

概要

◆入院時に減額を受けずに食事療養費を負担した際、本来の区分の食事療養費との差額支給を受ける申請フォームです。

※領収書原本の提出が必要です。本サービスで作成した申請書とともに領収書の原本を窓口または郵送でご提出ください。

◆被保険者証の窓口負担割合が２・３割の方及び１割の方で住民税課税世帯の場合は一食当たり４６０円となります。（手続き不要）
◆１割の方で非課税世帯の場合、区分によって一食当たり２１０円（長期入院該当する場合は１６０円）、１００円に分かれます。

申請の際は、①診療月ごと、②医療機関ごとの申請が必要です。

詳細につきましては、国保年金課後期高齢者医療係（024‐525‐3724）までお問い合わせください。

手続期限

医療機関等にその費用を支払われた日の翌日から起算して２年間で時効となり申請できなくなります。

手続書類（様式）

後期高齢者医療食事療養差額支給申請書（様式第２０号（第１０条関係））

手続に必要な添付書類

・被保険者証（有効期限内のもの）の写し、
・入院期間中の医療機関からの領収証（原本）
・預貯金通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人が分かるページ）

手続に必要な持ちもの

被保険者証の写し、当該診療分の領収書（原本）

手続方法

・医療機関領収書原本の提出が必要となりますので、窓口または郵送にてご提出願います。
・申請書受理後、原本を提出者宛てに返却いたします。
・病院ごと、診療月ごとに申請が必要です。

※申請書を作成し印刷することができます。作成を希望する場合は、「申請する」から作成してください。

＜郵送の場合＞
　〒960-8601　福島市五老内町３－１　福島市役所国保年金課後期高齢者医療係
＜窓口の場合＞
　・福島市役所１階　国保年金課
　・各支所窓口
　午前８時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

関連リンク

後期高齢者医療制度に関する手続きについて詳しくはこちらからご確認ください。

後期高齢者医療制度の概要

所管部署

福島市役所国保年金課後期高齢者医療係（024-525-3724）