概要
要支援・要介護認定を受けている方が、地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所にケアプランの作成を依頼したこと、依頼する地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業者を変更したことについての届出を受付。
手続期限
ケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業者等が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業者等を変更する時。
※提出がサービス利用日から1カ月を経過した時は、別途遅延理由書の提出が必要です。様式が必要な場合は、介護給付係まで問い合わせください。
手続書類（様式）
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
手続に必要な添付書類
●介護保険被保険者証、または介護保険資格者証
別途原本の提出が必要
現在お持ちの介護保険被保険者証または介護保険資格者証を市で回収後、依頼する地域包括センターまたは居宅介護支援事業所の情報、開始年月日を印字し、後日郵送いたします。
手続に必要な持ちもの
介護保険被保険者証、または介護保険資格者証
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
〒960-8601 福島市五老内町３番１号
健康福祉部介護保険課介護給付係（福島市役所本庁舎２階）
午前8時30分から午後5時15分まで （土曜・日曜・祝日を除く）
関連リンク
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）の届出の手続きについて詳しくはこちら
福島市の居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）の届出のページ
所管部署
福島市 介護保険課 介護給付係
根拠法律・条例等
- 介護保険法施行規則第77条、介護保険法施行規則第95条の２
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市区町村：福島県福島市
手続 ：居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出
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