青森県五戸町

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

福祉用具購入後、1か月以内にご提出ください。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書原本

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書原本
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書原本の提出が必要です。申請後、「処理済み」の押印をし、郵送で返却いたします。

●当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の商品の形状、定価、機能を確認するために、カタログの写しの提出が必要です。

●特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し

正式名称
特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し
必須 別途原本の提出が必要

福祉用具の販売事業者(福祉用具専門相談員)が作成した特性(介護予防)福祉用具販売計画の写しを提出してください。

手続に必要な持ちもの

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書原本
当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し
特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等 ※申請書に個人番号を記載した場合のみ提出してください。
本人確認書類 ※申請書に個人番号を記載した場合のみ提出してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<提出先>
 〒039-1513
 青森県三戸郡五戸町字古舘21番地1
  五戸町介護支援課 介護保険班(役場1階窓口)
 午前8時15分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

五戸町介護支援課 介護保険班

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ