概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
手続期限
福祉用具購入後、1か月以内にご提出ください。
手続書類(様式)
介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書
手続に必要な添付書類
●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書原本
- 正式名称
- 当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書原本
必須 別途原本の提出が必要
特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書原本の提出が必要です。申請後、「処理済み」の押印をし、郵送で返却いたします。
●当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し
- 正式名称
- 当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し
必須 別途原本の提出が必要
特定(介護予防)福祉用具の商品の形状、定価、機能を確認するために、カタログの写しの提出が必要です。
●特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し
- 正式名称
- 特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し
必須 別途原本の提出が必要
福祉用具の販売事業者(福祉用具専門相談員)が作成した特性(介護予防)福祉用具販売計画の写しを提出してください。
手続に必要な持ちもの
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書原本
当該特定(介護予防)福祉用具のカタログの写し
特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等 ※申請書に個人番号を記載した場合のみ提出してください。
本人確認書類 ※申請書に個人番号を記載した場合のみ提出してください。
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<提出先>
〒039-1513
青森県三戸郡五戸町字古舘21番地1
五戸町介護支援課 介護保険班(役場1階窓口)
午前8時15分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
所管部署
五戸町介護支援課 介護保険班
根拠法律・条例等
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市区町村:青森県五戸町
手続 :居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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