青森県五戸町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人 ※指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターに代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書 ※要介護認定をうけている方
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 ※要支援認定を受けている方

手続に必要な持ちもの

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書 ※要介護認定をうけている方
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 ※要支援認定を受けている方
申請者のご本人確認書類 ※届出書に個人番号を記載した場合のみ提出すること
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等 ※届出書に個人番号を記載した場合のみ提出すること

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<提出先>
 〒039-1513
 青森県三戸郡五戸町字古舘21-1
  五戸町介護支援課 介護保険班(役場1階窓口)

 午前8時15分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

五戸町介護支援課 介護保険班

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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