居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。　
　なお、福祉用具購入費の支給方法には次の2通りがあります。
・【受領委任払】保険給付分を、市から直接事業者（※）へ支払う（被保険者本人は、自己負担割合に応じた金額を事業者へ支払う）。※福祉用具給付券取扱事業者に限ります。
・【償還払】　保険給付分を、市から被保険者本人へ支払う（被保険者本人は、一旦全額を事業所へ支払う）。
※償還払、受領委任払（事前）又は受領委任払（事後）の申請により、添付書類が異なりますので、ご注意ください。

手続に必要な添付書類

代理人が申請する場合は、代理人名義のマイナンバーカードに加えて、本委任状の提出が必要です。
本委任状を印刷出力して必要事項を記入し、スキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。
※法定代理人（成年後見人等）の場合は、本委任状ではなく、審判書又は登記事項証明書を提出してください。

福祉用具が必要な理由を別紙（申請者の氏名も記載してください）で提出する場合は、入力項目には「別紙添付」と記入し、別紙を本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

カラーでスキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

スキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

福祉用具購入費に係る保険給付額を、申請者本人以外の口座への振込みを希望される場合は、本委任状の提出が必要です。
本委任状を印刷出力して必要事項を記入し、スキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

相続人が、福祉用具購入費を支給申請及び購入費に係る保険給付額を受領する場合は、給付費支給申出書兼確約書の提出が必要です。印刷出力して必要事項を記入し、スキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

代理人が給付券を受領する場合には、本委任状の提出が必要です。
印刷出力して必要事項を記入し、スキャン等の方法によりデータ化したものを本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

スキャン等の方法によりデータ化したものを本フォームで添付してください。本フォームで申請後、原本を必ず郵送又は窓口で提出してください。

事業者が、申請者本人に代わり保険給付額を受領するためには、本委任状の提出が必要です。
印刷出力して必要事項を記入し、スキャン等の方法によりデータ化したものを本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

カラーでスキャン等の方法によりデータ化したものを本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

相続人が福祉用具購入費を支給申請する場合は、確約書の提出が必要です。
印刷出力して必要事項を記入し、スキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

特定福祉用具販売計画の写しの場合は指定居宅サービス等の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第214条の2に規定する「特定福祉用具販売計画（福祉用具サービス計画書又は福祉用具個別援助計画書）」の写し（利用者の同意があるもの）を、納品写真の場合は利用者宅で撮影し、撮影日（納品日）・被保険者番号・被保険者氏名・品名の記載があるものの提出が必要です。
スキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

カラーでスキャン等の方法によりデータ化したものを、本フォームで添付するか、郵送又は窓口で提出してください。

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等（券面事項入力補助用の暗証番号や電子署名用の暗証番号を含む）
・上記の手続きに必要な添付書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　　長崎市福祉部介護保険課　〒850-8685 長崎市魚の町4番1号（市役所12階）
　　午前8時45分から午後5時30分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

所管部署

長崎市福祉部介護保険課　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条