居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画及び介護予防サービス計画）の作成を依頼及び依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
　また、総合事業のみを利用する事業対象者又は介護保険の要支援認定を受けている人が、地域包括支援センターに介護予防ケアマネジメントを依頼することについての届け出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続に必要な添付書類

本フォームで申請後、介護保険被保険者証（原本）を郵送してください。

代行者（ケアマネジャー等）が申請を行う場合に必要です。
スキャン等の方法によりデータ化したものを本フォームで添付していただくか、郵送してください。

日常生活動作や家事をこなす能力、家庭や社会での役割など生活機能全体をチェックするもので、事業対象者の場合のみ必要です。
スキャン等の方法によりデータ化したものを本フォームで添付していただくか、郵送してください。

（看護）小規模多機能型居宅介護に係るケアプラン作成依頼届出の場合は、居宅サービス等の利用の有無についての確認が必要です。
スキャン等の方法によりデータ化したものを本フォームで添付していただくか、郵送してください。

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等（券面事項入力補助用の暗証番号や電子署名用の暗証番号を含む）
・上記の手続きに必要な添付書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　【居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出（（看護）小規模多機能を含む）の場合】
　　長崎市中央総合事務所地域福祉課　〒850-8685 長崎市魚の町4番1号（市役所1階12番「福祉の相談窓口」）
　　午前8時45分から午後5時30分まで（土曜・日曜・祝日を除く）

　【介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出の場合】
　　長崎市福祉部高齢者すこやか支援課　　〒850-8685 長崎市魚の町4番1号（ 市役所1階12番「福祉の相談窓口」）
　　午前8時45分から午後5時30分まで（土曜・日曜・祝日を除く）

所管部署

・長崎市中央総合事務所地域福祉課
・長崎市福祉部　高齢者すこやか支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2