長崎県諫早市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から特定(介護予防)福祉用具を購入した居宅要介護(要支援)被保険者
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

支給を受ける権利は、2年を過ぎると時効により無くなりますので、お早めに申請してください。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

●当該特定(介護予防)福祉用具の概要を記載した書面

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具の概要を記載した書面

パンフレットの補足等

●受領委任払いの委任状

正式名称
受領委任払いの委任状

保険給付分を市から直接事業者へ支払う場合に必要
※受領委任払い届出書提出している事業者に限る

●居宅(介護予防)サービス計画書又は特定(介護予防)福祉用具販売計画書

正式名称
居宅(介護予防)サービス計画書又は特定(介護予防)福祉用具販売計画書
必須

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※手続きに必要な添付書類について、本フォームで提出する場合には、スキャン等の方法によりデータ化したものを添付してください。
<窓口の場合の提出先>
 諫早市役所3階 介護保険課又は各支所地域総務課
<郵送の場合の提出先>
〒854-8601
諫早市東小路町7番1号
諫早市健康保険部介護保険課

関連リンク

申請書はこちら 諫早市WEBページ

介護保険申請書(様式集)

所管部署

諫早市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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