長崎県大村市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

サービスを利用してから2年で時効になりますのでご注意ください。

手続書類(様式)

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

手続に必要な添付書類

●委任状

被保険者本人以外が申請する場合は、委任状が必要です。代理人であることが確認できる書類も一緒に提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者または代理人のご本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
振込口座が被保険者本人以外の場合は、窓口または郵送で提出してください。委任状欄を記載した申請書の原本の提出が必要です。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 大村市福祉保健部長寿介護課
 856-0832 大村市本町458番地2 プラットおおむら2階
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

窓口または郵送で提出される場合は、こちらをご覧ください。

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

所管部署

大村市福祉保健部長寿介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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