長崎県大村市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 下記の認定要件に該当する方
  • (1) 市民税非課税世帯であること。
  • ※配偶者が別世帯の場合、配偶者も非課税である必要があります。
  • (2) 預貯金、有価証券等の金額の合計が一定金額以下
  • ※申請者本人の年金収入等が年額80万円以下
  •  預貯金、有価証券等の金額の合計が650万円(夫婦は1,650万円)以下
  • ※申請者本人の年金収入等が年額80万円を超え、120万円以下
  •   預貯金、有価証券等の金額の合計が550万円(夫婦は1,550万円)以下
  • ※申請者本人の年金収入等が年額120万円を超える
  •   預貯金、有価証券等の金額の合計が500万円(夫婦は1,500万円)以下
  • ※老齢年金受給者/第2号被保険者(40歳以上64歳以下)
  •  預貯金、有価証券等の金額の合計が1,000万円(夫婦は2,000万円)以下
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預貯金等の資産状況を確認できるもののコピー ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●預貯金調査に関する同意書

必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

配偶者が大村市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

●委任状

被保険者本人以外が申請する場合は、委任状が必要です。代理人であることを確認できる書類も提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者または代理人のご本人確認書類

手続方法

本フォームまたは窓口で、必要書類を提出してください。
<窓口で提出の提出先>
 大村市福祉保健部長寿介護課
 856-0832 大村市本町458番地2 プラットおおむら2階
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

窓口で提出される場合は、こちらをご覧ください。

介護保険負担限度額認定申請書

所管部署

大村市福祉保健部長寿介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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