岩手県北上市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2022/04/01

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人(ご本人様のマイナンバーカードを用いて申請してください)

概要

要介護の認定を受けている人が在宅でサービスを利用するときは、利用計画(ケアプラン)の作成が必要となります。
居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)に計画の作成を新規で依頼する場合や事業者を変更する場合に、提出が必要な書類です。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(記入例)(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)(PDFファイル)
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続方法

マイナポータル上で、該当項目に記入いただき、申請してください。

または、窓口または郵送での申請も可能です。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒024-8501 北上市芳町1ー1
北上市福祉部長寿介護課 介護審査係(市役所本庁舎1階16番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
ただし火曜日は午後6時30分まで延長

関連リンク

詳しくはこちら 北上市公式ホームページ

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼届出書

所管部署

北上市福祉部長寿介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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