岩手県八幡平市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から特定(介護予防)福祉用具を購入した、要介護又は要支援の認定を受けている人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所から購入した特定福祉用具購入費の支給を受けるために必要な申請です。

手続期限

毎月11日までに申請いただいたものについては、原則当月の25日に指定口座に振り込みます。なお、利用者負担額を払った日から2年以上経過すると支給を受けられなくなることがあります。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●福祉用具の購入費を支払ったことが分かる領収書の写し

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須

福祉用具を購入したことを確認するため、領収書の写しの提出が必要です

●購入した福祉用具のパンフレットの写し

必須

購入した福祉用具の種類、通常価格を確認するためにパンフレットの写しの提出が必要です。

●特定(介護予防)福祉用具販売計画

必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者が作成する福祉用具販売計画書の写しの提出が必要です。

●振込口座が申請人以外の場合の委任状

別途原本の提出が必要

振込口座が申請人以外の場合は、委任状が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合の委任状

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
関連リンクの盛岡北部行政事務組合ホームページから申請方法をご確認ください。
〒028-7405
 八幡平市平舘27-49
 盛岡北部行政事務組合 

〒028-7397八幡平市野駄21-170
 八幡平市健康福祉課 包括支援センター係(市役所本庁舎1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日及び12月29日から1月31を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 盛岡北部行政事務組合ホームページ

盛岡北部行政事務組合HP

所管部署

盛岡北部行政事務組合
八幡平市 健康福祉課 

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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