岩手県八幡平市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

1ヶ月に利用した介護保険サービスの自己負担額が一定の上限額を超えた場合に、その超えた額分の支給を受けるために必要な申請です。

手続期限

盛岡北部行政事務組合からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、盛岡北部行政事務組合から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

正式名称
当該申請に係る介護サービス費に係る領収書
別途原本の提出が必要

●当該申請に係る介護サービス費に係る領収書
居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類の提出が必要です。

●振込口座が申請人以外の場合の委任状

正式名称
委任状
別途原本の提出が必要

振込口座が申請人以外の場合は、別途本人からの委任状が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合の委任状

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
関連リンクの盛岡北部行政事務組合ホームページから申請方法をご確認ください。
〒028-7405
 八幡平市平舘27-49
 盛岡北部行政事務組合 

〒028-7397八幡平市野駄21-170
 八幡平市健康福祉課 包括支援センター係(市役所本庁舎1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日及び12月29日から1月31を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 盛岡北部行政事務組合ホームページ

盛岡北部行政事務組合HP

所管部署

盛岡北部行政事務組合
八幡平市 健康福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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