岩手県遠野市

介護予防サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要支援認定を受け、地域包括支援センター等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の要支援認定を受けている方が、地域包括支援センター等にケアプラン(介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒028-0541
 岩手県遠野市松崎町白岩字白岩薬研淵4番地1
 遠野健康福祉の里
 遠野市健康福祉部 健康長寿課 介護保険係
 TEL:0198-68-3171
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら ○○市WEBページ

所管部署

遠野市役所健康長寿課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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