石川県志賀町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 以下の要件を満たす人
  • ◆所得要件
  •  ① 区市町村民税非課税世帯であること。
  •  ② 住民票上世帯が異なる場合であっても、配偶者がいる場合は、配偶者が非課税であること。
  • ◆資産要件
  •  預貯金等が一定の金額以下であること。
  •   老齢福祉年金受給者:単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下
  •   第2段階:単身 650万円以下・夫婦1,650万円以下
  •   第3段階①:単身 550万円以下・夫婦1,550万円以下
  •   第3段階②:単身 500万円以下・夫婦1,500万円以下
  • (第2号被保険者は単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下であること。)
  •   ※第2段階:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が80万円以下、第3段階①:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が80万円超120万円以下、第3段階②:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が120万円超
  •   (★)「非課税年金」とは、遺族年金・障害年金をいいます。寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金及び遺児年金も含みます。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

随時受付しています。
申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●●預金通帳等写し  ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類(画像可)をすべて添付してください。

正式名称
●預金通帳等写し  ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類(画像可)をすべて添付してください。
必須

銀行等の名称・支店・口座番号・口座種別・名義及び申請日の直近残高のわかる部分(画像可)が必要です。

●同意書

正式名称
同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査等を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状

正式名称
委任状

対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、入所施設職員などに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が志賀町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 志賀町健康福祉課
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

志賀町 健康福祉課

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

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