居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。
※　対象は現に居住している家屋に限ります。例外的に、入院・入所中の住宅改修をお考えの場合、本フォームによる申請は行わず、個別にお住いの区の区役所高齢介護課までご相談ください。

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

手続に必要な添付書類

被保険者本人以外が申請する場合、被保険者本人の本人確認書類の写しを添付してください。

被保険者本人以外が申請する場合、マイナンバーカード等、被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類を添付してください。

（住宅改修を行った住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者（要支援被保険者）でない場合）当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類（任意様式）の提出が必要です。

住宅改修が必要な理由について、専門職が適切にアセスメントをした上で理由書を作成してください。

住宅改修に係る費用について内訳等が分かる見積書を添付してください

改修を行う場所や位置がはっきりとわかるものを添付してください。改修箇所が広範囲にわたる場合は、分割して撮影してかまいません。
事前申請時には改修前の写真のみ添付となります。

　日常生活上の動線が分かるように、日常生活の障害となっている住宅の箇所や、どのように改修したいのかを記載した平面図を添付してください。
　手すりの取り付けや段差の解消等、平面図で作成困難な場合は、適宜側面図を作成し添付してください。

受領委任払い（保険給付分を住宅改修代理受領取扱事業者が受領する）を利用する場合、代理受領委任状の提出が必要です。

被保険者本人以外が申請する場合、委任状の添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　お住いの区の区役所高齢介護課介護保険係にお願いします。
　開庁時間：午前8時30分から午後5時15分まで　
　（土曜・日曜・祝日及び12月29日～1月3日を除く）

【西　区】　331-8587　西区西大宮3-4-2
　　　　　　TEL：048-620-2668　FAX：048-620-2762
【北　区】　331-8586　北区宮原町1-852-1
　　　　　　TEL：048-669-6068　FAX：048-669-6167
【大宮区】　330-8501　大宮区吉敷町1-124-1
　　　　　　TEL：048-646-3068　FAX：048-646-3165
【見沼区】　337-8586　見沼区堀崎町12-36
　　　　　　TEL：048-681-6068　FAX：048-681-6160
【中央区】　338-8686　中央区下落合5-7-10
　　　　　　TEL：048-840-6068　FAX：048-840-6167
【桜　区】　338-8586　桜区道場4-3-1
　　　　　　TEL：048-856-6178　FAX：048-856-6271
【浦和区】　330-9586　浦和区常盤6-4-4
　　　　　　TEL：048-829-6153　FAX：048-829-6238
【南　区】　336-8586　南区別所7-20-1
　　　　　　TEL：048-844-7178　FAX：048-844-7277
【緑　区】　336-8587　緑区大字中尾975-1
　　　　　　TEL：048-712-1178　FAX：048-712-1270
【岩槻区】　339-8585　岩槻区本町3-2-5
　　　　　　TEL：048-790-0169　FAX：048-790-0267

関連リンク

さいたま市ＷＥＢページ

さいたま市介護保険様式集（給付）

所管部署

さいたま市　福祉局　長寿応援部　介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第75条、第94条