居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

被保険者本人以外が申請する場合、被保険者本人の本人確認書類の写しを添付してください。

被保険者本人以外が申請する場合、マイナンバーカード等、被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類を添付してください。

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具のパンフレット等、福祉用具の種目や商品名等が確認できる資料を添付してください。

特定福祉用具販売事業者から交付された特定福祉用具販売証明書を添付してください。

被保険者本人以外が申請する場合、委任状の添付が必要です。

受領委任払い（保険給付分を福祉用具購入費代理受領取扱事業者が受領する）を利用する場合、代理受領委任状の提出が必要です。

特定福祉用具のうち「排泄予測支援機器」の支給申請を行う場合、排泄予測支援機器確認調書を作成し添付してください。

特定福祉用具のうち「排泄予測支援機器」の支給申請を行う場合、利用者の膀胱機能を主治医意見書等により確認し、医学的所見がわかる書面の写しを添付してください

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　お住いの区の区役所高齢介護課介護保険係にお願いします。
　開庁時間：午前8時30分から午後5時15分まで　
　（土曜・日曜・祝日及び12月29日～1月3日を除く）

【西　区】　331-8587　西区西大宮3-4-2
　　　　　　TEL：048-620-2668　FAX：048-620-2762
【北　区】　331-8586　北区宮原町1-852-1
　　　　　　TEL：048-669-6068　FAX：048-669-6167
【大宮区】　330-8501　大宮区吉敷町1-124-1
　　　　　　TEL：048-646-3068　FAX：048-646-3165
【見沼区】　337-8586　見沼区堀崎町12-36
　　　　　　TEL：048-681-6068　FAX：048-681-6160
【中央区】　338-8686　中央区下落合5-7-10
　　　　　　TEL：048-840-6068　FAX：048-840-6167
【桜　区】　338-8586　桜区道場4-3-1
　　　　　　TEL：048-856-6178　FAX：048-856-6271
【浦和区】　330-9586　浦和区常盤6-4-4
　　　　　　TEL：048-829-6153　FAX：048-829-6238
【南　区】　336-8586　南区別所7-20-1
　　　　　　TEL：048-844-7178　FAX：048-844-7277
【緑　区】　336-8587　緑区大字中尾975-1
　　　　　　TEL：048-712-1178　FAX：048-712-1270
【岩槻区】　339-8585　岩槻区本町3-2-5
　　　　　　TEL：048-790-0169　FAX：048-790-0267

関連リンク

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所管部署

さいたま市　福祉局　長寿応援部　介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条