介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証の提出が必要です。

被保険者本人以外が申請する場合、被保険者本人の本人確認書類の写しを添付してください。

　被保険者本人以外が申請する場合、マイナンバーカード等、被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類を添付してください。

　虚偽の申告（故意に収入や資産を申告しないこと等を含みます）により不正に特定入所者介護サービス費の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。
※通帳は申請日の２か月以内に記帳し、過去２か月の記載が確認できるページを提出してください。

資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

配偶者がさいたま市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

被保険者以外の方が申請する場合は、委任状を添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　お住いの区の区役所高齢介護課介護保険係にお願いします。
　開庁時間：午前8時30分から午後5時15分まで　
　（土曜・日曜・祝日及び12月29日～1月3日を除く）

【西　区】　331-8587　西区西大宮3-4-2
　　　　　　TEL：048-620-2668　FAX：048-620-2762
【北　区】　331-8586　北区宮原町1-852-1
　　　　　　TEL：048-669-6068　FAX：048-669-6167
【大宮区】　330-8501　大宮区吉敷町1-124-1
　　　　　　TEL：048-646-3068　FAX：048-646-3165
【見沼区】　337-8586　見沼区堀崎町12-36
　　　　　　TEL：048-681-6068　FAX：048-681-6160
【中央区】　338-8686　中央区下落合5-7-10
　　　　　　TEL：048-840-6068　FAX：048-840-6167
【桜　区】　338-8586　桜区道場4-3-1
　　　　　　TEL：048-856-6178　FAX：048-856-6271
【浦和区】　330-9586　浦和区常盤6-4-4
　　　　　　TEL：048-829-6153　FAX：048-829-6238
【南　区】　336-8586　南区別所7-20-1
　　　　　　TEL：048-844-7178　FAX：048-844-7277
【緑　区】　336-8587　緑区大字中尾975-1
　　　　　　TEL：048-712-1178　FAX：048-712-1270
【岩槻区】　339-8585　岩槻区本町3-2-5
　　　　　　TEL：048-790-0169　FAX：048-790-0267

関連リンク

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さいたま市介護保険様式集（給付）

所管部署

さいたま市　福祉局　長寿応援部　介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４