埼玉県さいたま市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方
手続を行う人
対象者ご本人
※ 本人が申請できない場合は、代理人でも申請が可能ですが、委任状が必要になります。委任状が作成困難な場合は、本人の被保険者証など官公署などから本人に対し一に限り発行・発給された書類を添付してください。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※ 高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りしています。一度申請していただくと、次回からは手続きを行わなくても、自己負担が上限額を超えている月については、自動的に計算し支給されます。

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

正式名称
当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類の提出が必要です。
※ 高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りしています。市から申請書をお送りしている方の場合、市が介護保険被保険者の自己負担情報を保有していますので、領収書の添付は不要です。

●被保険者の本人確認書類

正式名称
被保険者の本人確認書類

被保険者本人以外が申請する場合、被保険者本人の本人確認書類の写しを添付してください。

●被保険者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類

正式名称
被保険者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類

被保険者本人以外が申請する場合、マイナンバーカード等、被保険者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類を添付してください。

●委任状

正式名称
委任状

被保険者本人以外が高額介護(予防)サービス費の支給申請をする場合、委任状による申請権の確認が必要になります。
また、やむを得ない理由で被保険者本人以外の口座に高額介護(予防)サービス費を振り込む場合についても、代理受領することについて委任が必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●相続人代表者指定届

正式名称
相続人代表者指定届

被保険者が亡くなられた場合、被保険者が受領すべき高額介護(予防)サービス費は相続人がその権利を相続します。相続人代表者指定届は、相続人代表者とその振込先口座をご指定いただくものです。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 お住いの区の区役所高齢介護課介護保険係にお願いします。
 開庁時間:午前8時30分から午後5時15分まで 
 (土曜・日曜・祝日及び12月29日~1月3日を除く)

【西 区】 331-8587 西区西大宮3-4-2
      TEL:048-620-2668 FAX:048-620-2762
【北 区】 331-8586 北区宮原町1-852-1
      TEL:048-669-6068 FAX:048-669-6167
【大宮区】 330-8501 大宮区吉敷町1-124-1
      TEL:048-646-3068 FAX:048-646-3165
【見沼区】 337-8586 見沼区堀崎町12-36
      TEL:048-681-6068 FAX:048-681-6160
【中央区】 338-8686 中央区下落合5-7-10
      TEL:048-840-6068 FAX:048-840-6167
【桜 区】 338-8586 桜区道場4-3-1
      TEL:048-856-6178 FAX:048-856-6271
【浦和区】 330-9586 浦和区常盤6-4-4
      TEL:048-829-6153 FAX:048-829-6238
【南 区】 336-8586 南区別所7-20-1
      TEL:048-844-7178 FAX:048-844-7277
【緑 区】 336-8587 緑区大字中尾975-1
      TEL:048-712-1178 FAX:048-712-1270
【岩槻区】 339-8585 岩槻区本町3-2-5
      TEL:048-790-0169 FAX:048-790-0267

所管部署

さいたま市 福祉局 長寿応援部 介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ