介護予防ケアマネジメント（変更）依頼の届出

概要

要支援者又は基本チェックリストの記入内容が事業対象の基準に該当した者（事業対象者）が、介護保険の指定を受けた第1号介護予防支援事業の実施事業者に介護予防ケアマネジメントを依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まった時、または介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証はオンライン申請時の添付の他、郵送等で原本をお住いの区の区役所高齢介護課まで返却してください

被保険者本人以外が申請する場合、被保険者本人の本人確認書類の写しを添付してください。

被保険者本人以外が申請する場合、マイナンバーカード等、被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類を添付してください。

被保険者本人以外が申請する場合、委任状の添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　お住いの区の区役所高齢介護課介護保険係にお願いします。
　開庁時間：午前8時30分から午後5時15分まで　
　（土曜・日曜・祝日及び12月29日～1月3日を除く）

【西　区】　331-8587　西区西大宮3-4-2
　　　　　　TEL：048-620-2668　FAX：048-620-2762
【北　区】　331-8586　北区宮原町1-852-1
　　　　　　TEL：048-669-6068　FAX：048-669-6167
【大宮区】　330-8501　大宮区吉敷町1-124-1
　　　　　　TEL：048-646-3068　FAX：048-646-3165
【見沼区】　337-8586　見沼区堀崎町12-36
　　　　　　TEL：048-681-6068　FAX：048-681-6160
【中央区】　338-8686　中央区下落合5-7-10
　　　　　　TEL：048-840-6068　FAX：048-840-6167
【桜　区】　338-8586　桜区道場4-3-1
　　　　　　TEL：048-856-6178　FAX：048-856-6271
【浦和区】　330-9586　浦和区常盤6-4-4
　　　　　　TEL：048-829-6153　FAX：048-829-6238
【南　区】　336-8586　南区別所7-20-1
　　　　　　TEL：048-844-7178　FAX：048-844-7277
【緑　区】　336-8587　緑区大字中尾975-1
　　　　　　TEL：048-712-1178　FAX：048-712-1270
【岩槻区】　339-8585　岩槻区本町3-2-5
　　　　　　TEL：048-790-0169　FAX：048-790-0267

関連リンク

さいたま市WEBページ

さいたま市介護保険様式集（給付）

所管部署

さいたま市　福祉局　長寿応援部　介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施及び介護予防手帳の活用について（平成 27 年６月５日老振発 0605 第１号厚生労働省老健局振興課長通知）