居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

要介護・要支援認定を受けている人または事業対象者の人が、介護保険法の指定を受けた居宅介護支援事業所等に、ケアプラン（居宅サービス計画または介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと（事業所の変更も含む）についての届出を受付します。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所等が決まった時、その事業所等との契約が成立後、サービス利用開始日まで

手続書類（様式）

【オンライン申請の場合　○は添付書類】
＜要介護１～５、要支援１～２、事業対象者の方＞
◇居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書
（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
〇居宅サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書（添付書類）もしくは介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント新規作成依頼・事業者変更届出書（添付書類）
○介護保険被保険者証の原本（下記＜窓口または郵送の場合の提出先＞へ郵送してください。）

＜小規模多機能型居宅介護事業所利用の方＞
◇居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書
（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
○居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型用）
○介護保険被保険者証の原本（下記＜窓口または郵送の場合の提出先＞へ郵送してください。）

＜看護小規模多機能型居宅介護事業所利用の方＞
◇居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更　届出書
（オンラインによる入力：このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。）
○居宅サービス計画作成依頼届出書（複合型サービス用）
○介護保険被保険者証の原本（下記＜窓口または郵送の場合の提出先＞へ郵送してください。）

【窓口または郵送にて申請の場合　●は添付書類】
関連リンクURLより様式をダウンロードしてください
＜要介護１～５の方＞
◆居宅サービス計画作成依頼届出書
●介護保険被保険者証の原本

＜要支援１～２の方、事業対象者の方＞
◆介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
●介護保険被保険者証の原本

＜小規模多機能型居宅介護事業所利用の方＞
◆居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型用）
●介護保険被保険者証の原本

＜看護小規模多機能型居宅介護事業所利用の方＞
◆居宅サービス計画作成依頼届出書（複合型サービス用）
●介護保険被保険者証の原本

手続に必要な添付書類

ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　福岡県介護保険広域連合　遠賀支部　給付係
　〒811-4392　遠賀郡遠賀町大字今古賀513 遠賀町役場横車庫棟2F
　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 福岡県介護保険広域連合ＷＥＢページ

サービス利用と給付について（ケアプラン（介護サービス計画）作成依頼）

所管部署

福岡県介護保険広域連合遠賀支部　給付係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2