岐阜県北方町

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請(住宅改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  •  居宅要介護(要支援)被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行ったときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)住宅改修費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※窓口または郵送で手続きする場合で、本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族・ケアマネジャーなど

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。

手続期限

住宅改修を行う前(目安は3週間ほど前)

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●承諾書

正式名称
承諾書
必須

住宅改修を行う住宅の所有者が被保険者本人でない場合、当該住宅の所有者が改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

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●委任状

正式名称
委任状

振込希望口座を本人以外に指定する場合、委任状の提出が必要です。

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●住宅改修が必要な理由書(有資格者(※)作成)

正式名称
住宅改修が必要な理由書(有資格者(※)作成)
必須

当該理由書と理由書作成者の資格を証明するものの写しをあわせて提出して下さい。
(※)「住宅改修が必要な理由書」作成の有資格者
地域包括職員・介護支援専門員(ケアマネージャー)・作業療法士・福祉住環境コーディネーター(2級以上)

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●改修費見積書

正式名称
改修費見積書
必須

改修箇所、内容及び規模を明記し、材料費、施工費、諸経費などが記載されたもの

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●平面図

正式名称
平面図
必須

改修箇所、設置箇所などが記載されたもの

●すべての改修箇所(改修前)の日付入り写真

正式名称
すべての改修箇所(改修前)の日付入り写真
必須

改修箇所、設置箇所などがわかるもの
※段差解消は現状の段差が確認できるスケール入り写真が必要です。

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●パンフレットなど

正式名称
見積書記載の使用部材のパンフレットなど
必須

見積書記載の使用部材の内、既製品(便器・手すり・扉など)についてはパンフレットやカタログの提出が必要となります。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー(個人番号)を記入した場合は、次の書類が必要です。
・マイナンバー(個人番号)が確認できる書類(個人番号カードなど)
・申請者のご本人確認書類(個人番号カード・運転免許証など)
・<代理人が申請する場合のみ>代理権が確認できる書類(被保険者の介護保険被保険者証など)
※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒501-0466 岐阜県本巣市下真桑1000番地 本巣市役所真正分庁舎内
 もとす広域連合 介護保険課 保険係
 午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)
※受領委任払い制度については、別途所管部署までお問い合わせ下さい。

所管部署

もとす広域連合 介護保険課 保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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