岐阜県北方町

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※窓口または郵送で手続きする場合で、本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族・ケアマネジャーなど

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入をした日(領収日)から2年以内

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●領収書

正式名称
領収書
必須 別途原本の提出が必要

被保険者宛(フルネーム)のもので、品名、領収日などが記載してあるもの
本フォームで申請される方は、領収書の原本をもとす広域連合まで速やかに郵送してください。もとす広域連合で原本確認後、手続きを開始します。領収書の返却を希望する場合は、返信用封筒を同封して下さい。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面

●福祉用具サービス計画書

正式名称
福祉用具サービス計画書
必須

福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書
※福祉用具サービス計画書の添付が難しい場合は、介護支援専門員(ケアマネージャー)が作成した福祉用具購入が位置づけられている居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)

●委任状

正式名称
委任状

振込希望口座を本人以外に指定する場合、委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー(個人番号)を記入した場合は、次の書類が必要です。
・マイナンバー(個人番号)が確認できる書類(個人番号カードなど)
・申請者のご本人確認書類(個人番号カード・運転免許証など)
・<代理人が申請する場合のみ>代理権が確認できる書類(被保険者の介護保険被保険者証など)
※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒501-0466 岐阜県本巣市下真桑1000番地 本巣市役所真正分庁舎内
 もとす広域連合 介護保険課 保険係
 午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)
※受領委任払い制度については、別途所管部署までお問い合わせ下さい。

所管部署

もとす広域連合 介護保険課 保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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