岐阜県北方町

介護保険負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険負担割合証を紛失・破損等してお手元に無い人
手続を行う人
対象者ご本人
※窓口または郵送で手続きする場合で、本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族・ケアマネジャーなど

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証の再交付申請を受け付けています。

手続書類(様式)

負担割合証再交付申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険負担割合証

正式名称
介護保険負担割合証

紛失した場合、提出は不要です。

●委任状

正式名称
委任状

対象者ご本人及び住民票上の同一世帯のご家族以外の方が、窓口で負担割合証を受け取られる場合、委任状の提出が必要です。様式は、委任状(参考様式)又は任意の様式を窓口でご提出下さい。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

窓口で被保険者証の受け渡しを希望する場合は、手続きを行う人のご本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証など)
窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー(個人番号)を記入した場合は、次の書類が必要です。
・マイナンバー(個人番号)が確認できる書類(個人番号カードなど)
・申請者のご本人確認書類(個人番号カード・運転免許証など)
・<代理人が申請する場合のみ>代理権が確認できる書類(被保険者の介護保険被保険者証など)
※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
なお、負担割合証の受け渡しはもとす広域連合の窓口のみとなります。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒501-0466 本巣市下真桑1000番地 本巣市役所真正分庁舎内
 もとす広域連合 介護保険課
 午前8時30分から午後5時15分(土曜・日曜・祝日を除く)
<窓口の場合の提出先> 
 北方町役場 福祉子ども課
 午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)<窓口(申請書受付のみ)の場合の提出先>

関連リンク

負担割合について、詳しくはこちら

もとす広域連合 介護保険制度についてのページ

所管部署

もとす広域連合 介護保険課 保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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