高額介護（予防）サービス費の支給申請

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される｢高額介護（予防）サービス費｣の申請を受け付けています。

手続期限

申請書が届きましたら、なるべく早めのお手続きをお願いします。
※２年を経過すると時効により支給を受けることができなくなります。

手続書類（様式）

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
※高額介護（介護予防）サービス費に初めて該当する方に、もとす広域連合から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

対象者ご本人以外の名義人の口座に振り込みを希望する場合は、委任状の添付が必要です。

対象者ご本人が亡くなられた場合は、相続人代表者選任届の添付が必要です。
※相続人代表者は民法上の相続人に限ります。
　養子等の場合、それを証明する書類（写し）の添付が必要です。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー（個人番号）を記入した場合は、次の書類が必要です。
・マイナンバー（個人番号）が確認できる書類（個人番号カードなど）
・申請者のご本人確認書類（個人番号カード・運転免許証など）
・＜代理人が申請する場合のみ＞代理権が確認できる書類（被保険者の介護保険被保険者証など）
※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒501-0466　岐阜県本巣市下真桑1000番地　本巣市役所真正分庁舎内
　もとす広域連合　介護保険課　保険係
　午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

高額介護サービス費について、詳しくはこちら

もとす広域連合 介護保険制度についてのページ

所管部署

もとす広域連合　介護保険課　保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２