宮城県多賀城市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者本人
※対象者本人が申請できない場合は、対象者本人の家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受付しています。
届出を受付後、居宅介護支援事業所が記載された新しい介護保険被保険者証を対象者本人あてに郵送します。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証(40歳以上65歳未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)

必須

介護保険被保険者証の画像データ(表面のみ)を添付してください。

●(該当する場合のみ)委任状

届出書内でマイナンバーを入力する場合は、対象者本人からの委任状の画像データを添付してください。

手続方法

フォーム画面に入力し、電子申請を行います。
電子申請の際に、提出者(家族、居宅介護支援事業者等が代行する場合は、当該家族、事業者等)のマイナンバーカードによる電子署名(提出者の本人確認)が必要です。
フォーム画面の「step1申請者情報入力」画面では、「対象者本人」の氏名・住所等を入力願います。
「step4添付書類登録」画面では、手続に必要な添付書類を画像形式などで添付できます。手続に必要な添付書類に不足があった場合は、電子申請のみで手続が完了しませんので、別途添付書類の郵送等が必要です。
届出を受付後、居宅介護支援事業所が記載された新しい介護保険被保険者証を対象者本人あてに郵送します。

関連リンク

介護保険手続きについて詳しくはこちら

多賀城市ホームページ

所管部署

保健福祉部介護・障害福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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