奈良県東吉野村

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼すること、依頼する事業者を変更することについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

●小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス等の利用の有無

正式名称
小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス等の利用の有無

※小規模多機能型居宅介護または看護小規模多機能型居宅介護を利用する場合のみ提出してください※
小規模多機能型居宅介護または看護小規模多機能型居宅介護の利用を開始する月において、利用開始までに居宅サービス及び地域密着型サービスの利用があった場合は、そのサービスの種別についても記入してください。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、住民福祉課までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒633-2492 奈良県吉野郡東吉野村大字小川99番地
 東吉野村役場 住民福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 東吉野村WEBページ

東吉野村ホームページ介護保険

所管部署

東吉野村役場住民福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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