居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

領収書の日付から２年以内
※購入後、書類が揃い次第早急にご提出ください。

手続書類（様式）

介護保険福祉用具購入費支給申請

手続に必要な添付書類

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の原本の提出が必要です。
※領収書の原本は返却しません。

購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面

介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成した福祉用具購入が位置づけられている居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）又は福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書

購入金額のわかるものをご提出ください。

福祉用具が必要な理由欄を記入した方（介護支援専門員もしくは福祉用具専門相談員）の情報を記入してください。
お手数ですが、押印した原本を別途提出してください。

支給先口座名義人が対象被保険者本人でない場合ご提出ください。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、住民福祉課までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒633－2492 奈良県吉野郡東吉野村大字小川99番地
　東吉野村役場　住民福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 東吉野村ＷＥＢページ

東吉野村ホームページ介護保険

所管部署

東吉野村役場住民福祉課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条