北海道南幌町

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請【償還払い】

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る見積書

必須

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

必須

購入した特定(介護予防)福祉用具を特定するため、名称、品目、金額等にマーカをしてください。
特注品の場合は、写真と図面を添付してください。

●福祉用具サービス計画書の写し

必須

福祉用具専門相談員が作成した「福祉用具貸与計画」または「特定福祉用具販売計画」(介護予防を含む)を添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
保健福祉課高齢者包括係
保健福祉総合センター「あいくる」(南幌町中央3丁目4−26)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

【南幌町公式HPページ】
下記のリンクよりお進みください。
要介護認定と利用できる介護保険サービス - 介護保険サービスについて - 要介護~の方 - 在宅サービス - 生活環境を改善するためのサービス

要介護認定と利用できる介護保険サービス

【申請書等様式】
下記のリンクよりお進みください。
申請書・様式ダウンロード - 介護保険 - 福祉用具購入費支給関係

申請書・様式ダウンロード

所管部署

南幌町役場 保健福祉課高齢者包括係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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