北海道岩内町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 下記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

●同意書

正式名称
同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

【窓口・郵送申請】
・申請者のご本人確認書類(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)
・被保険者のマイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
 ※マイナンバー(個人番号)がわからない場合には、未記入のままでも申請を受理します。

【電子申請】
・申請者のマイナンバーカード
・被保険者のマイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
 ※申請者が被保険者以外の場合

手続方法

本フォーム、窓口(役場庁舎1階 10番窓口)または郵送で必要書類を提出してください。

所管部署

健康福祉部長寿介護課 TEL:0135-67-7085

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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