愛媛県新居浜市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人。または、代理人(介護サービス計画作成事業者)

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
窓口または郵送で手続きを行う場合は、介護福祉課認定係までお問合せください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<電子申請(本フォーム)>
 画面下の「申請する」ボタンを押して手続きを進めてください。
<窓口の提出先>
 介護福祉課(市役所1階13番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
<郵送の提出先>
 〒792-8585 愛媛県新居浜市一宮町一丁目5番1号
 新居浜市役所 介護福祉課 認定係 宛

関連リンク

窓口または郵送での居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出申請については詳しくはこちら

介護関係 様式集

所管部署

新居浜市介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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