介護保険負担限度額認定申請

概要

低所得者の方が介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院・地域密着型特別養護老人ホーム）に入所、入院した場合や、短期入所（ショートステイ）を利用する場合の食費・居住費（滞在費）の負担を軽減する制度です。

手続期限

対象施設等への入所等が決まった場合に申請してください。
※申請書を市が受理した日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始となります。また、審査には2週間程度かかります。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル）※裏面に同意書あり（記入必須）。
介護保険負担限度額認定申請書記入例（PDFファイル）

手続に必要な添付書類

本人確認のために以下による確認物が必要です。
顔写真付きなら・・・運転免許証、マイナンバーカード、船舶免許証、身体障碍者手帳などいずれか「１点」を添付。
顔写真無しなら・・・医療被保険者証、介護被保険者証、各種医療受給者証、国民年金手帳、社員証などいずれか「２点」を添付。
※電子申請、郵送においてはコピーを添付してください。

申請者確認のために以下による確認物が必要です。
顔写真付きなら・・・運転免許証、マイナンバーカード、船舶免許証、身体障碍者手帳などいずれか「１点」を添付。
顔写真無しなら・・・医療被保険者証、介護被保険者証、各種医療受給者証、国民年金手帳、社員証などいずれか「２点」を添付。
※電子申請、郵送の場合はコピーを添付してください。

資産要件を調査するため、被保険者及び配偶者名義の以下について全て添付してください。

(1)預貯通帳等の写し
　 ○銀行名、支店名、口座番号、名義が確認できるページ
　 ○直近２か月の出入りがわかる部分の写し
　　　（年金受け取り口座の場合は、年金が振り込まれていることが記帳されているページも必要です）
(2)定期積立・・・証書等の写し
(3)有価証券・・・証券等の写し
(4)投資信託・・・口座残高等の写し
(5)タンス預金・・・自己申告
(6)負債、借金等・・・信用証書等の写し

※預金通帳および定期・有価証券等が複数ある場合は、対象者本人および配偶者（内縁者含む）の名義のもの全てが必要です。
※生活保護受給者は、（１）預貯金通帳等の写しは不要です。
※境界層該当者は、（１）預貯金通帳等の写しは不要ですが、境界層該当証明書が必要です。
※コピーはA4用紙でお願いします。
※同意書において金融機関に調査を行う場合があります。
※虚偽の申告により不正に支給を受けた場合、支給された額の最大２倍の加算金が課されることがあります。

手続に必要な持ちもの

○被保険者の本人確認書類、申請者の本人確認書類
　　顔写真付きなら・・・運転免許証、マイナンバーカード、船舶免許証、身体障碍者手帳などいずか１点。
　　顔写真無しなら・・・医療被保険者証、介護被保険者証、各種医療受給者証、国民年金手帳、社員証などいずれか２点。
○印鑑・・・事業者等が代理で申請する場合。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で下記１～３の必要書類を揃え提出してください。
１．申請書（裏面に同意書あり）
２．本人等確認書類
３．預貯金関係書類

＜窓口での提出先＞
　高齢課福祉課介護保険係（市役所１階４番窓口）
　各支所福祉環境係

＜受付時間＞
　　午前8時30分から後5時15分時まで（土・日・祝日を除く）

＜郵送での提出先＞
　〒798-8601
　愛媛県宇和島市曙町1番地
　宇和島役所高齢者福祉課介護保険係

関連リンク

詳しくはこちら 宇和島市ＷＥＢページ

介護保険施設入所における負担限度額認定の申請

所管部署

保健福祉部高齢者福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４