愛媛県宇和島市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2023/02/01

制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
*(看()(小規模多機能計画作成*(頼()変更書 加。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証にケアプランの作成を依頼した事業所名を記載するため、手続きの際に回収いたします。

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証
被保険者の本人確認書類
 ※公的機関が発行したもので、マイナンバーカードや運転免許証など顔写真入りのものであれば1点、それ以外の場合は2点必要です。 

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者福祉課介護保険係(市役所1階4番窓口)
 各支所福祉環境係
<受付時間> 
午前8時30分から分後515分時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

居宅サービス計画作成依頼に関する手続きについて詳しくはこちら

居宅サービス計画作成依頼届出関係(宇和島市ホームページ)

所管部署

保健福祉部高齢者福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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