居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方や介護予防・日常生活支援総合事業対象者が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅介護サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成や介護予防ケアマネジメントを依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[小規模多機能型居宅介護用]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
※届出書は市役所窓口に備え付けています。また、大曲仙北広域市町村圏組合　介護保険事務所のホームページからダウンロードできます。

手続に必要な添付書類

手続に必要な持ちもの

※申請書にマイナンバー（個人番号）を記載する場合
申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

窓口または郵送で必要書類を提出してください。
＜窓口＞
仙北市役所角館庁舎　仙北市福祉事務所・市民福祉部長寿支援課（仙北市角館町中菅沢81-8） ℡.0187-43-2281
仙北市役所角館庁舎　仙北市包括支援センター（仙北市角館町中菅沢81-8）℡.0187-43-2283
仙北市役所田沢湖庁舎　田沢湖市民センター（仙北市田沢湖生保内字宮ノ後30）℡.0187-43-1147
仙北市役所西木庁舎　西木市民センター（仙北市西木町上荒井字古堀田47）℡.0187-43-2200
仙北市役所田沢出張所（仙北市田沢湖田沢字大山７）℡.0187-43-1351
仙北市役所神代出張所（仙北市田沢湖神代字野中清水292-1）℡.0187-43-1352
仙北市役所桧木内出張所（仙北市西木町桧木内字松葉290-1）℡.0187-48-2001
仙北市役所上桧木内出張所（仙北市西木町上桧木内字大地田3-1）℡.0187-49-2159
大曲仙北広域市町村圏組合　介護保険事務所（大仙市高梨字田茂木１０　大仙市役所仙北支所３階）℡.0187-86-3912

＜郵送＞
大曲仙北広域市町村圏組合　介護保険事務所（〒014-0805　大仙市高梨字田茂木１０　大仙市役所仙北支所３階）

関連リンク

手続きについて詳しく知りたい場合はこちら

大曲仙北広域市町村圏組合　介護保険事務所ホームページの「便利手帳」のページ

申請書のダウンロードはこちら

大曲仙北広域市町村圏組合　介護保険事務所ホームページの「様式集」のページ

所管部署

大曲仙北広域市町村圏組合　介護保険事務所　℡.0187-86-3910（代表）

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2