介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書
　介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル）
　介護保険負担限度額認定申請書記入例（PDFファイル ）

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証の提出が必要です。

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

配偶者が能代市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

年金証書、年金振込通知書等の写し

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
長寿いきがい課介護保険係（〒016-8501 能代市上町1番3号　能代市役所本庁舎１階⑯～⑱番窓口）
市民福祉課市民福祉係（〒018-3192 能代市二ツ井町字上台1番地1　能代市役所二ツ井町庁舎1階④番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで （土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 能代市ホームページ

介護保険係

所管部署

能代市長寿いきがい課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４