要介護・要支援状態区分変更認定の申請

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けています。
この手続きを電子申請する際には、マイナンバーカードを利用した電子署名が必要です。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続書類（様式）

要介護・要支援認定変更申請書
　要介護・要支援認定変更申請書（PDFファイル）
　申請書記入例（PDFファイル）

手続に必要な添付書類

お持ちの介護保険被保険者証は速やかに窓口または郵送で提出してください。

（代理申請の場合）代理権の確認に必要な書類
代理申請の場合、代理権の確認のため本人が記入した委任状または本人の被保険者証など（官公所署から本人に対し１枚に限り発行・発給された書類）の添付が必要です。法定代理人が手続きする場合は、登記事項証明書等法定代理人であることを証明する書類を添付してください。

40歳以上65歳未満の方は、加入している医療保険の被保険者証の写し（スキャンまたは撮影したデータ）を添付してください。

様式をダウンロードし、記入のうえスキャンして添付してください。

対象者の方について状況の詳細が必要ですので記入をお願いします。
また、様式の下欄※についてもご確認ください。
１医療（主治医意見書を依頼する医師）状況　※申請フォームに主治医氏名・医療機関名について必ず入力してください。
２介護保険利用状況
３現在の心身の状況
４家族（同居）状況及び介護者について
５調査について

手続に必要な持ちもの

【窓口・郵送申請】
要介護・要支援認定申請書及び要援護者情報
本人が65歳以上の方…介護保険被保険者証
本人が40～64歳の方…医療保険被保険者証（写）
申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類…マイナンバーカード
　※マイナンバー（個人番号）が分からない等の場合には、未記入のままでも申請を受理します。

代理人が申請する場合…代理権の確認に必要な書類（指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合）
　※委任状または被保険者本人の被保険者証等

【電子申請】
本人による申請…申請者本人のマイナンバーカード（本人の番号、本人の電子署名）
代理人による申請…本人の番号、代理人のマイナンバーカード（代理人の電子署名）、代理権の確認（委任状または被保険者本人の被保険者証等）
本フォーム及び要援護者情報
本人が65歳以上の方…介護保険被保険者証
本人が40～64歳の方…健康保険被保険者証（写）

手続方法

本フォームによる電子申請、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜窓口または郵送の場合の提出先＞
長寿いきがい課介護認定調査係　℡0185-89-2158（〒016-8501 能代市上町1番3号　能代市役所本庁舎１階⑯～⑱番窓口）、
市民福祉課市民福祉係　℡0185-73-5500（〒018-3192 能代市二ツ井町字上台1番地1　能代市役所二ツ井町庁舎1階④番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで （土曜・日曜・祝日を除く）

＜電子申請の場合の照会・提出先＞
長寿いきがい課介護認定調査係　℡0185-89-2158（〒016-8501 能代市上町1番3号　能代市役所本庁舎１階⑯～⑱番窓口）

関連リンク

詳しくはこちら 能代市ホームページ

介護認定調査係

所管部署

能代市長寿いきがい課介護認定調査係

根拠法律・条例等

• 介護保険法29条第１項、第33条の２第１項
• 介護保険法施行規則第42条、第55条の２