秋田県能代市

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護（要支援）被保険者が、特定（介護予防）福祉用具販売に係る指定（介護予防）居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅（介護予防）サービス事業を行う事業所において販売される特定（介護予防）福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護（要支援）被保険者に対し、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事前申請…購入前に事前の申請が必要です。書類提出等により保険給付として適当であるか確認します。
事後申請…事前に提出された書類との確認を行い、支給の必要を認めた場合、福祉用具購入費の支給を決定します。

手続期限

事前申請…要介護・要支援の有効期間内
事後申請…購入後は速やかに申請手続きをしてくださるようお願いします。※給付できるのは領収日の翌日から２年以内です。

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF）
または、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（PDF）
※受領委任払い用と償還払い用は、申請書が違います。

手続に必要な添付書類

●①見積書 ②商品カタログの写し

正式名称
上記と同様
必須 別途原本の提出が必要

①②事前申請時に提出してください。

●①領収書 ②被保険者の振込先口座の写し ※②について、被保険者以外の口座を指定される場合は、口座の写しに併せて委任状を記載のうえ添付・提出ください。

正式名称
上記と同様
必須 別途原本の提出が必要

①事後申請時に原本の提示をお願いします。
②償還払い方式の場合提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●当該特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した書面

正式名称
当該特定（介護予防）福祉用具の概要を記載した書面
必須

手続に必要な持ちもの

対象者のご本人確認書類
（介護保険被保険者証、マイナンバーカード等の写し）

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
長寿いきがい課介護保険係（〒016-8501 能代市上町1番3号　能代市役所本庁舎１階⑯～⑱番窓口）
市民福祉課市民福祉係（〒018-3192 能代市二ツ井町字上台1番地1　能代市役所二ツ井町庁舎1階④番窓口）
午前8時30分から午後5時15分まで （土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 能代市ホームページ

介護保険係

所管部署

能代市長寿いきがい課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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