東京都新宿区

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 以下の要件を満たす人
  • ◆所得要件
  •  ① 区市町村民税非課税世帯であること。
  •  ② 住民票上世帯が異なる場合であっても、配偶者がいる場合は、配偶者が非課税であること。
  • ◆資産要件
  •  預貯金等が一定の金額以下であること。
  •   老齢福祉年金受給者:単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下
  •   第2段階:単身 650万円以下・夫婦1,650万円以下
  •   第3段階①:単身 550万円以下・夫婦1,550万円以下
  •   第3段階②:単身 500万円以下・夫婦1,500万円以下
  • (第2号被保険者は単身1,000万円以下・夫婦2,000万円以下であること。)
  •   ※第2段階:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が80万円以下、第3段階①:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が80万円超120万円以下、第3段階②:課税年金収入金額と非課税年金収入金額(★)とその他の合計所得金額の合計が120万円超
  •   (★)「非課税年金」とは、遺族年金・障害年金をいいます。寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金及び遺児年金も含みます。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院等に入所して介護保険サービスを受ける場合は、介護保険の利用者負担のほかに居住費(滞在費)・食費の自己負担がかかります。
ただし、一定の要件に該当する場合は、申請により、利用者負担段階に応じて、居住費(滞在費)・食費の負担が軽減されます。
詳しくは、関連リンクよりご確認ください。

手続期限

随時申請を受け付けしています。
認定要件を満たしている場合、申請日の属する月の1日認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

銀行等の名称・支店・口座番号・口座種別・名義及び申請日の直近残高(原則として申請日から2か月前まで。定期預金等も含む。)のわかる部分が必要です。

●同意書

正式名称
同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査等を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状

正式名称
委任状

対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、入所施設職員などに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状の提出が必要となります。
※法定代理人の場合は、委任状の添付は必要ありませんが、資格を証明する書類(登記事項証明書等)の添付が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
新宿区介護保険課給付係(新宿区役所本庁舎2階10番窓口)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険負担限度額認定申請手続きについて詳しくはこちら

新宿区の介護保険負担限度額認定申請手続きのページ

所管部署

新宿区福祉部介護保険課給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ