港区外の医療機関で定期予防接種を希望する方へ

概要

23区外の医療機関で定期予防接種を希望する場合、接種を受ける前に「定期予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。この手続きで申請をしてください。
また、接種を希望する医療機関がある市区町村の予防接種担当部署に下記の①～⑤をご確認ください。申請書に確認事項を入力する項目があります。
①滞在先の自治体から費用の補助があるか　※滞在先からの補助はない場合がほとんどです。その場合、接種費用については、ご自身で一旦医療機関にお支払いした後、港区へ費用の請求を行っていただきます。費用の助成金額には上限があります。　②接種予定の医療機関が定期予防接種の指定医療機関になっているか　
③依頼書のあて名（文面上の宛名。例：実施医療機関あて、市区町村長あて）　
④依頼書の送付先（例：滞在先、役所、医療機関）　
⑤港区の予防接種予診票が必要か（必要で手元にない場合は、別途、予診票等交付申請をしてください）

手続期限

定期予防接種を受ける前。
申請から交付(発送)までは、申請書がみなと保健所に到着後2週間程度かかります。余裕を持ってご申請ください。

手続書類（様式）

定期予防接種実施依頼書交付申請書

手続方法

本サイトにて電子申請を行う他、画面下の「申請する」ボタンを押していただき、入力・印刷した申請書を、郵送または窓口で提出も可能です。
＜郵送または窓口での提出先＞
〒108-8315　港区三田１丁目４番１０号　　みなと保健所　保健予防課　保健予防係　
＜窓口の受付時間＞
みなと保健所４階　午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）

関連リンク

港区外の医療機関で定期予防接種を希望する方へ

所管部署

みなと保健所保健予防課

根拠法律・条例等

• 予防接種法等