概要
介護保険の要介護・要支援認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請することで、利用者負担分を除いた額を支給します。
※申請書については、押印した原本が必要となりますので、お手数ですが、郵送又は窓口にて原本をご提出ください。
手続期限
購入をした日から2年以内
手続書類(様式)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
手続に必要な添付書類
●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
- 正式名称
- 当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要
特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。
●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
- 正式名称
- 当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須
購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面 (浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合は、サイズ等を記載した見積書も添付)
●居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)又は福祉用具サービス計画書
- 正式名称
- 居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画書
必須
介護支援専門員(ケアマネジャー)が作成した福祉用具購入が位置づけられている居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)又は福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書
●介護給付費等振込口座(変更届)※償還払いの場合のみ
- 正式名称
- 港区介護給付費等振込口座(変更届)
必須
償還払い方式で申請する場合、振込先情報を登録するためのもの
●介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
- 正式名称
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
必須 別途原本の提出が必要
お手数ですが、押印した申請書の原本を郵送又は窓口にてご提出ください。
手続に必要な持ちもの
窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒105-8511 港区芝公園1丁目5番25号
保健福祉支援部介護保険課介護給付係(港区役所本庁舎2階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請手続きについて詳しくはこちら
港区の介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請手続きのページ
所管部署
保健福祉支援部介護保険課介護給付係
根拠法律・条例等
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市区町村:東京都港区
手続 :介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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