東京都港区

介護予防サービス計画作成依頼(変更)の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要支援認定を受け、高齢者相談センターにケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、高齢者相談センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の要支援認定を受けている人が、高齢者相談センターにケアプラン(介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する高齢者相談センターを変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する高齢者相談センターが決まった時、またはケアプランの作成を依頼する高齢者相談センターを変更する時
※提出がサービス利用日から1カ月を超過した時は、別途遅延理由書の提出が必要です。様式が必要な場合は、介護給付係までお問い合わせください。

手続書類(様式)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須

現在お持ちの介護保険被保険者証は区で回収後、届出いただいた高齢者相談センターの情報を印字し、後日郵送いたします。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で手続きを行う場合は、別途所管部署までお問い合わせください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒105-8511 港区芝公園1丁目5番25号
保健福祉支援部介護保険課介護給付係(港区役所本庁舎2階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護予防サービス計画作成依頼(変更)の届出の手続きについて詳しくはこちら

港区の介護予防サービス計画作成依頼(変更)の届出のページ

所管部署

保健福祉支援部介護保険課介護給付係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第95条の2

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