居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請【受領委任払い】

概要

要介護・要支援認定を受けている人が、都道府県から指定を受けた特定福祉用具販売事業所で、入浴や排せつ等に用いる特定福祉用具（厚生労働大臣が定めるもの）を購入した場合に、４月～翌年３月までの１年間に10万円を上限に利用者負担分を除いた額を支給します。
※同一品目については、原則一点のみが保険給付の対象となります（破損した場合や介護度が著しく高くなった場合等を除く）。
※詳細は関連リンクよりご確認ください。

手続期限

領収日の翌日から２年以内

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

特定福祉用具購入費の給付について、特定福祉用具販売事業所に受領権を委任する旨及び支給決定を受任者（ご本人）にも通知することに同意する旨の書類です。

領収内容を記入する書類です。領収金額（1割、2割、または3割額）、領収日など書き間違いのないようにしてください。

特定福祉用具販売事業所に対して、受任者（ご本人）自身に係る被保険者証の記載内容、福祉用具購入費の支給（予定）額、支給（予定）日、受領権の委任状の記載内容及び年度中における福祉用具購入費の支給済内容（金額、品名など）を提供することにつき、同意する旨の書類です。

パンフレット等の購入した特定福祉用具の概要が記載された書面が必要です。
※浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合はサイズ等が明記された図面や見積書も必要です。

手続に必要な持ちもの

・受領委任払制度に係る委任状・同意書
・受領委任払制度に係る利用者負担額領収書
・受領委任払制度に係る受給者情報の提供同意書兼提供申請書
・特定福祉用具のパンフレット

手続方法

本フォーム、郵送または窓口で、必要書類を提出してください。
＜郵送または窓口の場合の提出先＞
〒153-8573　目黒区上目黒2-19-15
目黒区介護保険課介護保険給付係（総合庁舎本館２階）
午前8時30分から午後5時まで（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら　目黒区公式ウェブサイト

福祉用具購入費の支給申請

所管部署

目黒区介護保険課介護保険給付係